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腹腔镜技术在外科的应用

腹腔镜微创手术是一门新发展起来的微创方法,是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进,相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础。腹腔镜微创手术与传统手术相比,深受患者的欢迎,尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求,青年病人更乐意接受,微创手术是外科发展的总趋势和追求目标。现说说腹腔镜技术在外科的应用

腹腔镜技术、器官移植和基因技术被誉为21世纪医学发展的三个里程碑,可见腹腔镜技术的重要性。它有着手术创伤小、术后恢复快、腹部不留明显疤痕、手术安全性提高、出血少、术后无肠粘连肠梗阻等并发症发生和可同时处理不同的疾病的特点;它的住院时间短,费用与传统手术比较,并无怎样提高,有些手术甚至降低了费用有着广阔的前景。几乎包括所有的普外科手术都可以在腹腔镜下操作。

1.腹腔镜肝脏手术:腹腔镜肝脏外科最初是用于诊断性检查和肝活检。1991年,Reich等首次报道腹腔镜肝部分切除术以来,在肝脏肿瘤、创伤、囊肿等肝脏外科疾病的治疗方面应用越来越广。目前腹腔镜手术可从简单的肝囊肿开窗引流术到复杂的肝叶切除都能开展。国内肝脏腹腔镜手术开展较为成熟的有杭州的蔡秀军教授,能够在腹腔镜下完成左半肝、右半肝的切除。应用腹腔镜技术,手术者可以仔细观察到70%以上的肝脏表面情况并切取活检,且能够在直视下做到更明确的诊断和相应的手术治疗。它具有微创的优点,为现代肝脏外科提供一个有力的手段。近几年来外科医师对腹腔镜肝切除术在技术上进行了各种创新和尝试:手助腹腔镜肝切除,既发挥了腹腔镜微创的特点,又恢复了外科医生的触觉,方便了操作;在腹腔镜下,采用微波刀、超声刀、内镜胃肠离断钉合器、多功能手术解剖器等断肝方法,使断肝切肝技术大为提高,使手术时间和出血量均明显减少,增加了手术的安全性。但是,腹腔镜肝脏手术较开腹肝脏手术风险大,费时较多,还缺少专门的腹腔镜切肝器械。腹腔镜在肝脏恶性肿瘤的诊断和分期方面也是其应用的重要方面。通过腹腔镜下细针穿刺或活检钳活检标本,其明确诊断率在80-90%,比传统的穿刺活检敏感性要高得多。对于恶性肿瘤切除的根治性方面,尚存在一些争议,肝脏手术的出血问题还有待提高,其普及还需要克服不少困难。

2.腹腔镜胆道手术:腹腔镜胆道手术是腹腔镜技术在普外科中应用最早、开展最多也是最成功的手术。腹腔镜胆囊切除术的手术死亡率低于0.2%,总的并发症发生率低于1%,已是目前治疗胆囊结石的首选术式。在过去20年里,腹腔镜技术的发展,彻底改变了胆道结石症的治疗方法。腹腔镜下胆管造影、胆总管切开探查及取石等已相继开展并很快得到广大外科医生的认可。随着ERCP技术的成熟,肝外胆管结石的病人基本可避免开腹之痛。腹腔镜胆总管探查取石后,应该常规放置T管。因为胆总管壁几乎没有肌层,其下端乳头部可能由于手术操作而水肿,如有残留结石嵌顿于胆总管下端,一期胆总管缝合后引起胆漏的可能性较大。如果患者手术前留置有鼻胆管引流,可以将胆总管壁一期缝合,不用放置T管引流。腹腔镜所引起的粘连少,所以T管的拔除时间应该长于开腹手术,我们一般放置1个月以上。

3.腹腔镜脾脏和胰腺外科:腹腔镜已成功应用于脾脏切除、门脉高压症的断流、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治、急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流甚至胰腺体尾部切除、胰腺癌胆肠内引流术及胰十二指肠切除术等一些高难度的外科手术。在我国首例腹腔镜胰十二指肠切除术也已得到成功实施。至此,除了实体大器官移植手术还没有在腹腔镜下完成外,我国的微创手术已进入到一个新的阶段,也表明国内腹腔镜技术正在不断向深度和广度发展,并逐步接近世界先进水平。在腹腔镜门脉高压症手术中,巨型脾的脾静脉较粗(直径达2cm),压力较高,如果发生出血,不容易控制,从而导致手术的失败。相对来说,手术风险较大。所以我们的经验是:在处理脾脏韧带之前,先结扎脾动脉,入脾血流减少,可以降低脾脏血管的压力,脾脏相对缩小,还可以节约病人的血液丢失。有报道术前脾动脉栓塞,可使脾脏体积缩小,以减少术中出血。但脾动脉栓塞可引起腹痛,并发其他脏器栓塞的可能性,故不宜常规采用。处理脾蒂时最好使用Endo-GIA结扎离断,这样不仅可以节约时间,并且增加了手术的安全性。腹腔镜脾切除门奇断流手术具有伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短等;在断流时,视野优于开腹手术,可以方便的做到高位,结扎高位食管支、异高位食管支,降低手术后再发出血的可能。对有传染性疾病的病人,可减少手术人员被感染的机会。腹腔镜脾切除门奇静脉断流手术也存在一些缺点:最大的缺点是手术时间长,如果手术出血,腹腔镜下不容易控制,从而导致手术失败。总之,腹腔镜脾切除门奇断流手术应用于临床的时间短,其优势明显,但是也有不足之处,对于腹腔镜操作熟练,经验丰富的腹腔镜外科医生,行腹腔镜脾切除门奇断流手术,是安全可行的,有利于患者的手术后恢复。自从Gager报道世界第一例腹腔镜胰十二指肠切除的成功经验来,各国学者都在探索本手术经验,以手助为主。在技术上降低了难度,减少手术的风险。成功的经验越来越多,并获得良好的临床效果。完全腹腔镜下胰十二指肠切除是既具有挑战性也是有争议的手术。临床上有成功的例子;但是手术过程中盲目利用腹腔镜手术器械分离胰颈后方和肠系膜前壁发生大出血的风险很大;而且在腔镜下离断钩突可能造成钩突组织在肠系膜上动脉旁的残留而影响肿瘤根治的彻底性。

4.腹腔镜在胃肠外科的应用:自20世纪90年代腹腔镜首次用于胃底折叠术和结肠切除术以来,腹腔镜技术在胃肠外科的应用也越来越广泛。腹腔镜Nissen胃底折叠术控制胃食管反流症已证实为最有效的治疗方法,其优势明显;腹腔镜溃疡穿孔修补术具有迅速明确诊断、操作简单安全、能彻底冲洗腹腔并迅速控制腹膜炎等优点,疗效确切;腹腔镜疝修补术的问世因其操作便捷、复发率低而迅速被推广;另外,腹腔镜治疗结、直肠良性疾病已被普遍接受,几乎各种需开腹手术的结、直肠良性疾病均已通过腹腔镜得到实施。目前,腹腔镜直肠癌根治的手术疗效以得到公认,在国外以及在我国的一些腹腔镜中心已经成为常规术式。但是考虑到肿瘤根治性和切口种植问题,对于结肠的恶性肿瘤是否适合腹腔镜技术仍存在争议。腹腔镜胃切除手术需要较高的操作技术,无论是分离、切除标本或消化道重建,操作步骤及操作凭面都很多。整个手术操作区没有很好的单一间隙,使得手术操作复杂、耗时长,难度高于大部分其他腹腔镜手术。腹腔镜胃恶性肿瘤手术,由于肿瘤的根治性问题,仍处于探索和发展阶段。一般选择腹腔镜治疗的肿瘤需要具备以下条件:肿瘤大小不超过T2期,未穿透浆膜,无远处转移,细胞分化程度为中高分化。手术中应严格做到无瘤原则。

5.腔镜在甲状腺、乳腺外科的应用:内镜甲状腺切除技术于2000年介绍入中国。目前在国内完成的术式主要是经胸壁入路和颈前小切口内镜辅助入路。微创甲状腺手术较常规手术方法具有安全、可行、美观、等优点。在乳腺外科,经过10余年的探索,乳腺内镜手术已经涉及乳腺外科的各个方面,因其最大限度地减少对乳房美观的破坏,已成为具有巨大潜力和良好前景的新的手术治疗方式。

展望21世纪,将是以腹腔镜技术为代表的微创外科的世纪。微创外科并非对立于传统外科,而是对传统外科的重要补充。二者的辨证关系应是相辅相成、相得益彰,腹部外科是基础,腹腔镜外科是发展方向。腹腔镜手术无论是种类,还是数量都将替代一半以上的开腹手术,成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。我相信,我院引进腹腔镜技术后将会取得巨大的社会效益及经济效益,腹腔镜时代的到来,将使我院微创外科进入一个新的境界。

                                                                                                                                                       作者:杨红杰

                                                                                                                                                       20150808

 

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